Reembolso Médico
Melhor maneira de usar o convênio
O plano de reembolso é reconhecido por lei como aquele em que o usuário escolhe livremente o prestador de serviço, sendo reembolsado, nos limites pactuados, do valor despendido, não sendo permitidos mecanismos de regulação assistencial de uso pelas operadoras.
É a melhor maneira de utilizar o seu plano: você escolhe seu médico, seu hospital e seu laboratório que não dependerão do convênio para tomar alguma decisão. Não há intermediários entre você e seu médico, permitindo um relacionamento mais franco.
Muitos imaginam que o convênio reembolsa apenas uma porcentagem de uma consulta ou procedimento, mas não é verdade. A maioria dos convênios possuem uma tabela de reembolso fixa para cada plano, a qual o usuário tem o direito de saber. É o valor da prévia de reembolso.
Dependendo do valor que será cobrado, o valor reembolsado será uma porcentagem ou mesmo o valor total. Por isso a importância de saber o valor do seu reembolso.
Assim você saberá se seu prestador está dentro do valor ou se será necessário complementar o valor do reembolso. Poderá também negociar dentro do valor conhecido.
O reembolso é um direito que deve ser utilizado e aproveitado quando disponível.
Como funciona o reembolso nos planos de saúde?
Solicitar o reembolso de planos de saúde é uma prática comum, afinal, nem sempre conseguimos ou queremos realizar determinado procedimento médico com profissionais, hospitais e clínicas definidos pelo plano.
Principalmente se o beneficiário tiver preferência por um especialista que não atenda ao seu plano de saúde, a devolução dos custos deve ser requisitada. Porém, vale a ressalva de que existem regras e elas devem ser seguidas para que o reembolso aconteça.
Neste artigo, você vai entender quais regras são essas, quando solicitar, como funciona o processo de modo geral e para planos específicos, além de entender em quanto tempo terá o dinheiro de volta. Continue a leitura e fique por dentro!
Como funciona o reembolso nos planos de saúde?
É importante entender o conceito de reembolso em um sistema complexo como é o de planos de saúde.
Saiba que o termo define a situação em que o beneficiário arca com as despesas médicas quando não há a prestação de serviços pelo plano e a operadora deve restituir uma parte ou 100% do que foi pago.
Como funciona o reembolso nos planos de saúde?
Existem diversas situações que podem fazer com que o paciente tenha de pagar pela assistência médica e ser ressarcido depois. Veja alguns exemplos mais comuns:
- Emergências que implicam no risco de lesão irreparável ou de morte do paciente, como acidentes, paradas cardíacas, processo gestacional, entre outros;
- Coberturas regionais e nas quais o paciente está longe da área de abrangência. Dependendo o plano, vale também para coberturas nacionais quando o paciente está em viagem internacional;
- Quando há recusa de atendimento ou procedimento por parte de um hospital ou profissional de saúde da rede credenciada;
- Quando o cliente tem um médico de sua confiança e ele não faz parte da rede coberta pelo plano;
- Nas situações em que não houver profissionais disponíveis para atendimento na localidade do cliente.
Como solicitar reembolso no seu plano de saúde?
Exemplo disso é que todo processo de restituição está subordinado às normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Agora, confira como funciona o reembolso em algumas das maiores empresas de planos e seguros de saúde.