Câncer de pele

O câncer de pele é a forma mais comum de câncer no mundo e é geralmente classificado como câncer de pele não melanoma (CPNM) ou melanoma. A incidência exata de câncer de pele é difícil de determinar devido à falta de critérios diagnósticos e subnotificação. No entanto, vários estudos epidemiológicos mostraram uma incidência crescente de CPNM e melanoma nas últimas décadas. O diagnóstico e o tratamento dessas neoplasias representam um problema de saúde significativo do ponto de vista do bem-estar do paciente e dos gastos com saúde. Os cânceres de pele estão freqüentemente localizados nas regiões expostas ao sol da cabeça e pescoço, o que pode resultar em morbidade significativa durante o diagnóstico e tratamento. As opções de tratamento incluem excisão cirúrgica, crioterapia, quimioterapia, imunoterapia e radiação. A segurança adequada contra o sol (filtro solar) é de extrema importância para prevenir o câncer de pele.

Etiologia

A radiação solar ultravioleta (UV) é o principal fator etiológico no desenvolvimento de doenças cutâneas malignas. A esmagadora maioria dos casos de CPNM e melanoma está relacionada à exposição aos raios ultravioletas. Essa exposição induz a carcinogênese por um mecanismo duplo; ele gera danos ao DNA que levam à formação de mutações e reduz a capacidade do sistema imunológico do hospedeiro de reconhecer e remover células malignas. O carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC) são as formas mais comuns de CPNM e ambos são derivados de células mutantes de queratinócitos epidérmicos. A exposição cumulativa ao longo da vida aos raios ultravioletas está diretamente correlacionada com o risco de desenvolver CBC e CEC. O melanoma é a forma mais mortal de pele e é derivado de melanócitos mutantes. Em contraste com o CBC e o CEC, o risco de desenvolver melanoma está diretamente relacionado à exposição ao sol durante a adolescência, especificamente o número de queimaduras solares dos 15 aos 20 anos. Outros fatores de risco implicados no desenvolvimento de malignidades cutâneas incluem história familiar, exposição a produtos químicos, uso de bronzeamento artificial, papilomavírus humano (HPV), tipo de, presença de nevos melanocíticos e estado de imunossupressão.

A exposição ao sol é o fator de risco modificável mais importante associado ao desenvolvimento de CPNM e melanoma. A radiação UV pode ser subdividida em UV-A, UV-B e UV-C. A luz solar é composta principalmente de componentes UV-A (~ 90%) e UV-B (~ 10%). Os raios UV-C são absorvidos principalmente pela atmosfera. O UV-A tem comprimento de onda maior (320-400 nm) e penetra na derme causando a formação de radicais livres. O UV-B tem comprimento de onda mais curto (290-320 nm), penetra até o nível do estrato básico da epiderme e causa a formação de dímeros de timina. Tanto o UV-A quanto o UV-B contribuem para a carcinogênese, entretanto, acredita-se que o UV-A desempenhe um papel mais importante. A radiação ultravioleta causa lesão celular, apoptose e prejudica os mecanismos de reparo do DNA que levam a mutações no DNA.

O desenvolvimento de malignidade cutânea após dano ao DNA pela radiação solar é multifatorial, incluindo fatores genéticos, tipo de pele e estado de imunossupressão. A maioria (90%) dos carcinomas de células escamosas cutâneos tem mutações no gene P53 induzidas por UV que levam à proliferação desinibida de queratinócitos. As mutações de DNA implicadas no carcinoma basocelular incluem mutações no gene PTCH e no gene p53. As mutações de DNA implicadas no melanoma incluem mutações no inibidor de quinase dependente de ciclina 2A (CDKN2A), receptor de melanocortina 1 (MCR1), BRAF e enzimas de reparo de DNA (por exemplo, endonuclease específica de UV no xeroderma pigmentoso).
O exame cutâneo completo é útil para identificar lesões cutâneas pré-malignas e malignas. É importante observar a localização, textura, tamanho, cor, forma, bordas e qualquer alteração recente de lesões suspeitas. As ceratoses actínicas pré-malignas frequentemente se apresentam como pápulas cutâneas ásperas em uma base eritematosa. Os carcinomas basocelulares geralmente aparecem como pápulas rosa peroladas com telangiectasias. Os carcinomas de células escamosas costumam ser pápulas, manchas e placas rosadas e ásperas. Os melanomas são lesões caracteristicamente marrom a preto com assimetria, bordas irregulares, variação de cor e diâmetros maiores que 6 mm. Qualquer lesão nova / mutável ou lesão que pareça diferente de outros nevos no corpo (“sinal do patinho feio”) é considerada suspeita.

Carcinomas de células basais e carcinomas de células escamosas são comumente observados em partes da cabeça e pescoço que recebem a radiação ultravioleta mais cumulativa ao longo da vida, como nariz, orelha e lábio superior. Os melanomas podem ocorrer em qualquer parte do corpo e são mais frequentemente descobertos nas costas e ombros dos homens e nos membros inferiores das mulheres. No entanto, estudos comparando o risco de melanoma por unidade de área de pele descobriram que o rosto é a área de maior risco para melanoma.

A avaliação de pacientes com risco de carcinoma cutâneo geralmente inclui um exame de pele de corpo inteiro por um profissional médico. Isso pode ser feito pela maioria dos prestadores de cuidados primários; no entanto, a avaliação geralmente é realizada por especialistas com três anos de formação em oncologia cutânea. A grande maioria das lesões preocupantes no exame físico será submetida a um procedimento de consultório denominado biópsia de pele. Isso é feito sob anestesia local durante uma consulta ambulatorial. A amostra é então enviada para interpretação especial por um dermatopatologista treinado. Se o patologista que lê a amostra de tecido ao microscópio confirma o diagnóstico de malignidade cutânea, geralmente é necessária uma intervenção adicional com base no diagnóstico patológico e no cenário clínico.

O tratamento de lesões pré-cancerosas e carcinoma cutâneo deve ser adaptado ao cenário individual do paciente e ao melhor resultado clínico. Se se apresentarem como lesões isoladas, as ceratoses actínicas pré-cancerosas podem ser tratadas com terapias direcionadas à lesão, como a crioterapia. Freqüentemente, os pacientes podem apresentar várias lesões e dano actínico difuso, que requerem terapia direcionada ao campo, em oposição ao tratamento individual de cada lesão. Isso pode ser feito com agentes tópicos (5-fluorouracil, imiquimod) ou com terapia fotodinâmica após sensibilização da pele com agente tópico. Esforços preventivos devem ser feitos para reduzir o perfil de risco do paciente para o desenvolvimento de carcinoma cutâneo, incluindo a otimização do regime imunossupressor em pacientes com transplante de órgãos sólidos, esquemas de vigilância adequados em pacientes tratados com terapias imunomoduladoras e terapia adequada de lesões pré-cancerosas.

Os carcinomas basocelulares e os carcinomas espinocelulares, se superficiais, podem ser tratados com terapias tópicas, dependendo da preferência do profissional. No entanto, a prática padrão é tratar cirurgicamente essas lesões com meios destrutivos, como eletrodissecção e curetagem ou excisão cirúrgica. Os cânceres de pele com mais de 2 cm de diâmetro e aqueles localizados em locais funcionalmente e cosmeticamente sensíveis (cabeça / pescoço, mãos e pés, genitália) geralmente são encaminhados para um procedimento cirúrgico especial denominado cirurgia micrográfica de Mohs. Alguns pacientes com formas agressivas e recorrentes de carcinoma basocelular que não são bons candidatos cirúrgicos são tratados com radioterapia ou medicamentos sistêmicos (por exemplo, vismodegibe para carcinoma basocelular).

O melanoma é a forma mais agressiva e letal de câncer e o padrão ouro de tratamento é a excisão cirúrgica. Se detectada precocemente, a excisão cirúrgica pode ser curativa. Os tumores em estágio avançado pressagiam um prognóstico desfavorável e geralmente requerem quimioterapia adjuvante ou imunoterapia.
Os cânceres de pele são freqüentemente encontrados na prática clínica. Em todos os casos, o paciente deve ser encaminhado a um especialista em câncer de pele para confirmação final. Embora o tratamento do câncer de pele seja feito pelo especialista, os prestadores de cuidados primários desempenham um papel vital na prevenção. Os pacientes devem ser instruídos sobre como evitar muito sol, usar roupas adequadas ao sair de casa e aplicar protetor solar. Por fim, os pacientes devem ser instruídos sobre como inspecionar a pele e quando procurar assistência médica.